おはようございます。yushunchiです😃
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🍀私のブログは日常で感じた事をただ、つらつら書いていく気づきブログです。どうぞ最後まで広い心でご覧ください🍀
最近、私の勤務する病院でとある会議が行われました。
その時に少し気になった発言があったので、今回はそのことについて書いていきます。
（具体的なヒヤリの内容は色々な観点から今回は書きません。ご了承ください）
病院だけでなく、介護施設で働いている方から
アドバイス頂けたら幸いです。
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ミスがあった時の対応
ヒヤリを発見した時、レポートを書くと思いますが、その時の再発防止策はどのように考えていますか？
*1
病院や介護施設では様々なパターンのヒヤリがあります。
ヒヤリは「多いとダメ」なわけではなく、それだけ日々の業務で気づきがある。
ということではないでしょうか？
そして、それに対する再発防止策は一体誰のためのものでしょう？
当然患者様や利用者様の安全のためではありますが
勤務する私たちの身を守る
ためでもありますよね？
この再発防止案の記載に
「張り紙をして注意喚起する」
というレポートがあり、そのことについて今回議題にあがりました。
張り紙は再発防止になるか
張り紙って、貼ってすぐっては
「お？なんだこれ？」
と気になるものです。
ただ、それって時間の経過とともに
風景化
しているように思いませんか？
そして掲示板に貼る「張り紙」に至っては
そもそも日々の業務に追われて掲示板を見に行く余裕なし。
「え？そんなのいつからあったの？」というありさま。
再発防止の意味はありませんね。
「車いすの後ろに張り紙」や「とろみ付けの台の上に張り紙」
など、あちこちに張り紙を掲載していますが、これら全てが
時間と共に風景と化してしまいます。
そして、また同じようなヒヤリが。。。
張り紙は暫定的な再発防止策にはなるかもしれませんが
恒久対策としては何だかイマイチ・・・。
では、どうしたらいいものか？
ここが悩みどころなのですよね。
結局何がいいの？恒久対策とは
恒久対策. 「 その場 しのぎ」では ないよう な 長期的な 対策 や 根本的 な 解決策 などのこと。. 反対に 、 一時的 な 対策 は「 暫定対策 」と 呼ばれる 。
中々、全員が納得ができる再発防止案は出てこないのですが
暫定対策と恒久対策をダブルで実施することは必要なのではないでしょうか。
恒久対策としては、そもそも一人の職員では実施できないようにする。
（二人一組でないと先に進めないとか）
そしてマニュアルを更新し職種間で情報共有（勉強会開催）する。など・・・
まぁヒヤリの内容にもよりますがね。
ただ作成された対策案をマニュアル化し日常業務に組み込んでいく事自体、大変な作業。
そして新しく作られたルールが定着するまでに時間がかかるケースもあります。
勤務日数が少ない職員さんに浸透するのが遅くなったり
夜勤勤務が多い常勤が日勤の新しいルールに対応できるまで（そもそも日勤帯の業務に巡り合わないケースも）時間を要したり。
そもそも「え？マニュアル変わったの？知らない」なんて職員もいたり。。。
メールすら見ない職員も( ;∀;)
再発防止案を考えるのって、正直苦手なんです。
でも、安全第一。
日々の業務をこなしながら、どうしたら再発を防げるのか
考えていこうと思います。
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*1:ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例の認知をいう。文字通り、「突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの」である。